?

Log in

No account? Create an account
Previous Entry Share Flag Next Entry
Про поносы у детей, грудное вскармливание и регидрон
ногы2
begizayacbegi
Оригинал взят у natashav в Про поносы у детей, грудное вскармливание и регидрон
Результаты опроса однозначно показали, что литература для родителей о профилактике обезвоживания и лечении поноса у детей, делает очень сильный упор на первостепенной важности использования оральных регидратационных солей (известных у нас под торговой маркой "Регидрон", я далее буду называть эти соли регидроном со строчной буквы без кавычек, имея ввиду оральные регидратацинные соли), а совсем не на кормлении грудью. Кормление грудью идет как довесок к регидрону, а не наоборот. Лишь два англоязычнх источника, которые я нашла, поставили грудное вскармливание в основу лечения ребенка во время поноса и профилактики обезвоживания и указали на чрезвычайную редкость случаев, когда детям на грудном вскармливании нужен регидрон - Келли Боньята (Келлимом) и Джек Ньюман (оригинал, русский перевод). На русском языке информация о важности кормления во время поносов и болезней вообще есть в книге "Искусство грудного вскармливания" (стр.126, 329, 429; см.также справочный указатель "понос", "ротавирус")



Cornerstone of dehydration prevention


Кормление грудью - основа основ профилактики поносов, лечения поноса и профилактики обезвоживания

Кормление грудью исторически считалось первостепенной профилактикой и поносов, и смертности от поносов. Одна из ведущих причин для мотивации кормить грудью в литература по пропаганде грудного вскармливания - профилактика смертности от поносов. Дети до 2 месяцев, если их не кормят грудью,в 25 раз чаще умирают от обезвоживания во время поноса (1). Дети старше двух месяцев умирают от поносов в 18 раз чаще, если их не кормят грудью (2). Если детей младше 6 месяцев кормят смешанно, они умирают от поносов в почти 9 раз чаще, чем дети, кого кормят исключительно грудью (3). В США от поносов умирает 300-500 детей в год, 220 тысяч детей попадают в больницы из-за поносов (4). Всего в мире от поносов умирает 3,3 миллиона детей младше 5 лет (если вы не знаете, то обычно дети сосут грудь до 5 лет, если их не пытаются отлучить от груди; больше об этом можно почитать в статье Естественный возраст отлучения от груди и более развернуто в книге "Искусство грудного вскармливания" в главе 11). Если у вас есть данные по России, Украине, Беларуси и т.д., поделитесь, пожалуйста.

В грудном молоке есть вода, сахар и электролиты, которые содержатся в регидроне. Помимо этого в грудном молоке есть то, чего нет в регидроне - питательных веществ и антител (специальных клетки иммунной системы, которые опознают, обезвреживают и убивают бактерии и вирусы). В грудном молоке есть антитела против таких возбудителей кишечных инфекций, как холерный эмбрион, кишечная палочка, кампилобактер, шигеллы, кишечная лямблия и ротавирус среди многих других (5). В грудном молоке есть лактоферрин, который не только обладает способностью убивать бактерии и вирусы, но и способствует росту бифидобактерий (здоровая флора кишечника), а также связывает излишки железа, тем самым лишая болезнетворные бактерии пищи. Еще в грудном молоке есть вещество лизоцим. Это вещество еще очень мало исследовано, но на сегодняшний день известно, что если детей кормят искусственными заменителями молока без лизоцима, то они в 2-3 раза чаще страдают поносом (6). Примечательно, что производители регидрона (по совместительству они часто и производители смесей), хотят добавить в регидрон человеческий лактоферрин и лизоцим, выращенные на основе риса (7).

Когда же мы переходим в разделы литературы о поносах и обезвоживании от поносов, грудное вскармливание или вообще исчезает или же уходит на задний план. На первое место выходит раствор из солей (электролитов) и сахара (глюкозы). Грудное молоко оказывается почти что нелюбимой падчерицей в одном ряду с супом из морковки, рисовой водой, чаем и компотом (6).

Если же дети на грудном вскармливании страдают от поноса, мамам часто говорят перестать кормить грудью или ограничить кормление, чтобы поить ребенка чем-то иным. Исследования показывают, что если мамы сталкиваются с современной медициной, то вероятность, что они перестанут кормить во время поноса, выше (7). В нашем сообществе Лялечка нередко встечаются рассказы, в которых мамы делятся, что врачи их ругали за кормление грудью во время поносов и рвоты у детей, запрещали кормить грудью. Многие мамы, которые кормят грудью во время болезни детей, часто неуверены, что они делают правильно.

Истоки вредных советов для детей на грудном вскармливании, которые страдают поносом

И сказал Бог: сотворим человека по образу Нашему по подобию Нашему, и
да владычествуют они над рыбами морскими, и над птицами небесными, и над
скотом, и над всею землею, и над всеми гадами, пресмыкающимися по земле.

Бытие 1:26 Библия

Искусственные заменители грудного молока
В конце 19 века начинается индустриализация, т.е. переход от сельско-хозяйственного образа жизни к индустриальному. Развивается техника, а экономика базируется на основе промышленного производства. Люди из деревень перебираются в города, что значит, семьи становятся меньше, а переселенцы в город лишаются привычной семейной поддержки, в том числе в делах, связанных с детьми, таких как кормление детей грудью. Женщины в городах вынуждены оставлять детей дома, чтобы идти работать на фабрики и заводы или наемной прислугой к людям побогаче. Детей начинают кормить коровьим молоком. Медицина как профессия набирает обороты, рождение детей начинает переходить из домов в больницы, сначала для бедноты, а в начале 20 века и состоятельные женщины оказываются в больницах. Те состоятельные женщины, что рожают дома, чаще платят врачам. Бедные женщины пользуются услугами акушерок.  К концу 19 века материнская смертность поползла вверх. В одной из больниц, в палате, где роды принимают врачи, умирает 29% женщин, а где акушерки - 3%. Повышение материнской смертности сопряжено с переходом родов в ведение врачей, а также с родами в больнице, где врачи заражали женщин родильной горячкой. Обычно смертность падает с повышением экономического развития, однако и младенческая смертность росла. В конце века в городах, куда переезжало много людей, дети умирали чаще, чем деревенские дети.  Они умирали именно от поносов.

Индустриальное молочное животноводство создает излишки молока. В 1853 году изобретают сгущенку, а в 1885 - концетрированное молоко. Т.к. все больше женщин кормит коровьим молоком, и дети умирают, врачи начинают разрабатывать смеси на основе коровьего молока, чтобы спасти детей. Сыворотка, которая остается как отброс производства масла и сыра, становится основой для искусственных заменителей грудного молока (сегодня это так же верно, как и 100 лет назад), но не потому, что исследования показали, что это лучшая замена грудному молоку, а потому, что отбросы производства надо сбывать.

В это же время врачи начинают рекламировать свои доморощенные смеси для богатых женщин, т.к. они слишком слабы и немощны, чтобы кормить грудью самостоятельно, к тому же, у них есть деньги, чтобы платить за смеси. В это же время кормление грудью начинают регламентировать - как долго держать у груди, как часто кормить. Новый индустриуальный век диктует новые условия - время становится очень важным. В науке тоже важна точность - сколько молока высосал ребенок, сколько его нужно правильно кормить. Врачи начинают пропагандировать свои выдумки о том, как надо правильно кормить детей грудью. Их советы, как правило, приводят к тому, что у женщин пропадает молоко. 

Сначала смеси делают индивидуально для каждого ребенка, намешивая к молоку куриную печень и прочие странные продукты. Но затем на рынок выходит промышленность, которая начинает рекламировать смеси как врачам, так и матерям.  Сначала врачи противились покупным смесям, потому что матери, которые покупали готовую смесь, уже не шли к врачам, а это означало потерю дохода, но потом изготовители смесей и врачи подружились. Дети продолжали умирать от поносов. У врачей не было способов лечить обезвоживание, но они прочно завоевали место под солнцем, давая советы о том, как надо правильно кормить детей смесями. У бедных женщин денег на консультации врачей не было, поэтому они кормили смесями, как у них получалось. По сей день индустрия производителей смесей всеми когтями вцепляется во врачей и борется до последного, чтобы этот союз никто не нарушил, даже если в стране удается запретить или хотя бы уменьшить прямую рекламу смесей матерям.

Улучшение санитарных условий, распространение медицинского обслуживания и общественного здравоохранения в начале 20 века мало повлияло на
смертность от поносов. В 1910-е годы в США дети, которых кормили смесями, умирали в 4-6 раз чаще, чем дети, которых кормили грудью. В
1920-е годы в Чикаго дети бедных родителей умирали в 50 раз чаще, если их кормили коровьим молоком или смесями.  По мере того, как детей меньше
кормили грудью и все больше смесью, в 1930-1940-е США, Великобритании и Ирландии начались эпидемии гастроэнтерита у детей.

Между тем в бедных странах в 1930-1940 дети страдали болезнью квашиоркор, что в переводе с языка га, на котором говорят в Гане, означает "болезнь, которая приходит, когда рождается новый ребенок". В научных кругах никто не связал эту болезнь с отлучением от груди, вместо этого ученые подхватили теорию о том, что болезнь разивается от нехватки белка. Лучшее решение нехватки белка - коровье молоко. Министерство сельского хозяйства США решило, что остатки ненужного обезжиренного молока лучше не выбрасывать, а сбывать в страны третьего мира, где дети страдают от дефицита белка.  Решено - сделано! В середине 1950-х международные агенства "спасателей" детей, в том числе ЮНИСЕФ, начинают распространять сухое обезжиренное молоко в странах третьего мира. Одновременно с этим медработники учат мам о том, что у них бедное грудное молоко, убеждают их уменьшить количество прикладываний к груди и докармливать детей заменителями. (8, 9)

В конце 1970-х годов эксперты оценили, что у детей младше 5 лет случается около 500 миллионов случаев поноса в год. Как минимум 5 миллионов детей умирает от поносов. Больше всего страдают бедные страны, где от поносов умирает 10% детей в возрасте до 5 лет (10). 

Изобретение оральной регидратационной терапии

Регидрация означает восполнение водного баланса в организме. Во время поноса из организма выводится большое количество воды (процесс обезвоживания). Вместе с водой выводятся электролиты (соли, такие как нартий, калий), поэтому помимо воды, нужны и эти электролиты. В середине 19 века проводится первый эксперимент по вливанию солевого раствора прямо в вену. Начало экспериментов по восстановлению водно-электролитного баланса было связано с эпидемиями холеры и высокой смертностью от этой болезни. В 1920-е годы идея внутривенной терапии развивается, врачи вливают пациентам растворы воды, натрия, глюкозы, углекислой соли и крови, хотя смертность и высокая, т.к. вливания проводятся часто в несанитарных условиях. Во время терапии рекомендуется голодание. Голодание было критически важным элементом лечения поноса. Эта идея основывалась на предубеждении, что желудочно-кишечному тракту надо отдохнуть и восстановиться. Считалось, что еда ухудшает понос, т.к. пораженный кишечник не может впитывать жидкости. 

В конце 1940-х к солевому раствору добаляют калий. В 1950-е годы появляются идеи, что морковный суп, разные смеси из бананов или муки хорошо помогают при поносах.  Врачи все же предпочитают внутиревенные вливания, т.к. их можно точно контролировать, а сколько съест пациент контролировать сложнее. Тогда же исследования выявили, что для лучшей всасываемости натрия нужна глюкоза. Это открытие легло в основу оральной регидтратационной терапи (ОРТ). Выяснилось, что если больные люди пьют раствор соли, то он не всасывается, а если добавить в раствор глюкозу, то всасывается. Последующие исследования показали, что ОРТ снижает необходимость внутривенных вливаний на 70-80%.

В 1950-е появились первые коммерческие растворы. Как только их начали использовать, стали появлятся случаи гипернатремического обезвоживания (слишком много соли) и повышение смертности. ОРТ не вызывает доверия среди педиатров США. В 1960-е кто-то ставит и капельницы, и дает очень концентрированные растворы солей с глюкозой, но много пациентов умирает - отказывает сердце от переизбытка жидкости. Между тем в начале 1970-х в одном из лагерей для беженцев после войны за независимость Бангладеш проводят не только внутривенную терапию, но преимущественного ОРТ. Смертность от холеры в этом лагере 3% по сравнению с 20-30% смертностью в других лагерях, где используют только внутривенную терапию.

В 1970-е начали проводить эксперименты на детях американских индейцев в США. Оказалось, что растворами можно выпаивать детей даже в возрасте одного месяца, при этом дети сами пьют столько раствора, сколько им нужно для того, чтобы восстановиться. Но американские врачи, несмотря на то, что очень много исследований ОРТ проводились именно в США, не спешили принимать эту низкотехнологическую терапию. Они предпочитали и предпочитают ставить капельницы по сей день, потому что ОРТ можно проводить дома, и ОРТ стоит дешевле, чем капельница в больнице. Вообще, в индустриально развитых странах, где изначально появились эксперименты по ОРТ, ОРТ используется меньше всего.

В середине 1970-х годы ВОЗ и ЮНИСЕФ начали распространять пакеты со сухим порошком для растворов во время вспышек эпидемий холеры. В начале 2000-х ВОЗ изменил состав оральных регидтационных солей: новый состав стал низкоосмолярный (это значит, что в нем меньше концентрация электролитов и глюкозы, чем раньше). Несмотря на то, что утверждается, что старый состав не имел побочных эффектов, низкоосмолярный состав сопряжен с понижением необходимости внутивенных вливаний на 33% (это значит, что риск использования высокоосмолярных состав по сравнению с низкоосмолярными выше, чем 33%; тут же надо отметить, что грудное молоко низкоосмолярно). Интересно, что обнаружили факт, что высокоосмолярные растворы увеличивают поносы, благодаря одной маме в Индии, которая пожаловалась врачу на то, что ребенка поносит больше, если она дает ему солевой раствор. Но производители этих растворов сопротивлялись менять состав, т.к. новый раствор менее сладкий, и это плохо сказывается на продажах. Ушло много времени, чтобы заставить фармацевтические компании в Индии выпускать раствор, который прозвали "сладкий убийца". Это название, все же позволяет усомниться в том, что у этих растворов нет никаких побочных эффектов.

А между тем ученые узнают, что ОРТ на основе рисовой воды лучше, чем раствор с глюкозой, хотя эти данные подходят для людей с поносом, но не распространяются на младенцев и людей с поносом из-за других болезей . Новые исследования показали, что аминокислота глутамин вовлечена в восстановление кишечных тканей и способствует всасыванию натрия и цинка. ОРТ с глутамином хорошо переносится детьми. Стало известно, что цинк уменьшает продолжительность и степень поноса (надо сказать, что и цинк, и глутамин есть в грудном молоке (11). (12, 13, 14, 15, 16, 17).

Под шумок всех этих исследований между тем поменяли и состав смесей на основе коровьего молока - их тоже сделали менее концентрированными (18).

Помимо этого сейчас начали агрессивную кампанию по внедрению вакцин от ротавируса (19). Правда грудное молоко убивает ротовирус, поэтому вакцина на грудном вскармливании плохо "хватается". Поэтому ученые придумали приостанавливать кормление грудью для того, чтобы сделать прививку от ротавируса (20, 21, 22). Помимо этого прививка снижает поносы от ротовируса на 30-40%, а грудное вскармливание на 90%. Но прививка стоит $190 за три дозы, а пропаганда кормления 30-40 центов на одни роды, поэтому логично, что прививка ведь лучше (23). Лучше для кого-то...

А что там с грудным вскармливанием? ВОЗ и ЮНИСЕФ начали пропаганду грудного вскармливания как профилактического средства против поносов только в 1980-1990-е. Научные статьи о том, что грудное вскармливание должно быть включено в протоколы по лечению поносов и профилактике обезвоживания появились только в 1990-е. По сей день литература по этим вопросам не ставит грудное вскармливание на первое и главное место в профилактике, лечению и восстановлению после поноса.

А между тем компании производители смесей (они же фармацевтические) патентуют компоненты грудного молока, которые потом продают под видом лекарств (бифидобактерии, лактоферрин и иже с ним). На сегодняшний день в США подано около 2 тысяч заявок на патенты компонентов грудного молока (24). Смеси рекламируют по что зря, несмотря на то, что запрет на рекламу смесей приняли в 1981 году (25, 26, 27).

Что делать, если мой ребенок страдает поносом?

В первую очередь - кормить, кормить и еще раз кормить грудью. Если ребенка рвет молоком, часть молока успевает усвоиться. В молоке есть все компонента орального регидратационного раствора (регидрон) - вода, электролиты и лактоза. Помимо этого там есть второй компонет ОРТ - питательные вещества, которых нет в регидроне. И там есть антитела, которые помогают ребенку побороть бактерию или вирус, которые вызвали понос. В ОРТ нет антител.

Исследования показывают, что дети, которых не кормят грудью, дольше и сильнее страдают поносом. Если у грудных детей 90% переносят ротавирус в легкой форме, то среди искусственников более 60% болеют ротавирусом в средней и тяжелой форме (28). Детей с затяжным поносом лечат грудным молоком. После того, как они сильно уже истощились на разных смесях, детям дали грудное молоко, и большинство из них перестали терять вес и поносить (29).

Если вам кажется, что ребенку нужен регидрон, то его нужно давать не вместе груди, а в дополнении к груди. Исследования показывают, что ОРТ без грудного вскармливания менее эффективна, чем  грудное вскармливание в сочетании с ОРТ.

Вопросы, на которые нет ответов

Я не нашла ни единого исследования, где бы сравнили группы детей на грудном вскармливании с группами на грудном вскармливании и ОРТ. У нас нет ни исследований, ни четких руководств для определения кому именно среди грудных детей нужна ОРТ. У нас нет симптомов для детей на исключительно грудном вскармливании, которым нужна ОРТ.

Заключение

История попыток человека победить природу усеена поражениями. Случай с грудным вскармливанием можно описать как двойной удар технологического вмешательства (о происхождении термина).  Первый удар - улучшим кормление грудью рекомендациями кормить по часам, допаивать водой, не кормить ночью, взвешивать детей после каждого кормления или же вовсе разлучим мам с детьми. Когда кормление грудью станет невозможным, второй удар - изобретите искусственный заменитель грудного молока. Далее можно решать другие пробелемы по цепочке - поносы, которых становится больше от кормления ненормальной едой, можно лечить раствором солей или супом из морковки. Торжествуйте, когда одно из этих решений проблемы сработает.

Когда стали заметны первые провалы искусственного питания, в 1939 году врач Сесилия Вильямс выступила в речью "Молоко и убийство":
"Если бы ваши жизни были настолько же наполнены горечью, как моя, когда я изо дня в день наблюдала за массовым убийством невинных младенцев, которых кормили непригодной для вскармливания детей пищей, тогда, я думаю, вы тоже считали бы, что вводящая в заблуждение пропаганда искусственного питания должна наказываться как самое гнусное подстрекательство к мятежу, а смерти этих детей должны быть приравнены к убийству. Любого человека, который по невежеству или беспечности, становится причиной того, что ребенка кормят непригодным для младенцев молоком, можно обвинить в убийстве". Чуть позже, во время Второй мировой войны Вильямс оказалась в японском лагере для интернированных в Малайе (Малазия), где двадцать истощенных женщин родили детей. Несмотря на ужасные условия, безнадежность и неуверенность в будущем, женщины кормили грудью, и все дети были здоровы и выжили.

В 1970 году филлипинский врач Навитидад Славано сказал, что убедить врачей в том, что детей надо кормить только грудью, намного сложнее, чем убедить матерей.

Сегодня, в начале 21 века, похоже, что убедить матерей в том, что кормить грудью намного легче, чем убедить врачей. Рассказывайте всем о том, как важно грудное вскармливание, и как грудное вскармливание становится ниточкой между жизнью и смертью, когда ребенок страдает поносом.



Дополнительная информация

Ведение ребенка с серьезной инфекцией или тяжелым нарушением питания (два документа на русском. О поносах написано в главе 4 Диарея).
Early versus Delayed Refeeding for Children with Acute Diarrhoea (Review)